Dénomination sociale							 
														
								
												
								Forme juridique							 
														
								
												
								Au capital social (en EUR) de							 
														
								
												
								Dont le siège social est situé							 
														
								
												
								Numéro d’immatriculation 							 
														
								
												
								Représentée par							 
														
								
												
								En sa qualité de							 
														
								
					
								
								
								
												
								Nom							 
														
								
												
								Prénom							 
														
								
												
								Qualité							 
														
								
												
								Date de naissance							 
						
		
								
												
								Pays de résidence fiscale							 
														
								
												
								Adresse postale							 
														
								
												
								E-mail							 
														
								
												
								Téléphone (pas de +33)							 
								
								
								
								
								
												
								Le cas échéant, merci de préciser votre code ISIN							 
														
								
								
					
2.2.1 Quelle est la valeur de vos actifs financiers ?
 				 
								
												
								Portefeuille boursier en € : 							 
									
								
												
								Contrats de capitalisation : 							 
									
								
												
								Produits d'épargne bancaires en € : 							 
									
								
												
								Actifs numériques en € : 							 
									
								
												
								Autres (art, stock options, etc.) en € : 							 
									
								
								
								
												
								Si vous avez coché "Autre(s)", merci d’indiquer lesquelles :							 
														
								
								
								
								
					
Si oui, merci de joindre à ce document les justificatifs suivants : 
 				 
								
												
								Preuves professionnel de l'investissement							 
								
								
								
					 
3.2. Dans le cadre de votre investissement en actifs numériques, quels objectifs privilégiez-vous le plus (classez de 1 à 3, 1 étant votre objectif premier) ?
 				 
								
												
								Priorité 1 :							 
								
			
				
			
									Diversifier mon patrimoine 
									Éviter de gérer moi-même mes actifs numériques 
									Améliorer le rendement de mes actifs financiers 
									 
		 
						 
								
												
								Priorité 2 :							 
								
			
				
			
									Éviter de gérer moi-même mes actifs numériques 
									Diversifier mon patrimoine 
									Améliorer le rendement de mes actifs financiers 
									 
		 
						 
								
												
								Priorité 3 :							 
								
			
				
			
									Améliorer le rendement de mes actifs financiers 
									Éviter de gérer moi-même mes actifs numériques 
									Diversifier mon patrimoine 
							 
		 
						 
								
								
								
								
								
								
					 
3.6. Estimez-vous avoir pour les actifs suivants, à la fois : 
 				 
								
								
												
								Si vous avez coché "Autres actifs numériques", merci d’indiquer lesquels :							 
														
								
								
												
								Si vous avez coché "Autre(s) bourse(s)", merci d’indiquer lesquelles :							 
														
								
								
								
												
								Le cas échéant, merci de préciser lequel/lesquels							 
														
								
								
												
								Le cas échéant, merci de préciser lequel/lesquels							 
														
								
								
								
					 
Vous pouvez uploader les pièces justificatives directement ici. Si vous ne les avez pas à disposition, vous pourrez les envoyer plus tard par mail à [email protected] .
 				 
								
												
								Document d’identification de la personne morale							 
								
								
												
								Preuve de domiciliation de moins de 3 mois							 
								
								
												
								Preuve de capacité d’investissement (statuts ou procès-verbal d’assemblée générale)							 
								
								
												
								Document d’identification de la ou des personnes physiques représentant la personne morale							 
								
								
												
								Document d’identification du ou des bénéficiaires effectifs							 
								
								
												
								Justificatif de domicile de moins de 3 mois des bénéficiaires effectifs							 
								
								
												
								Les justificatifs de provenance des fonds							 
								
								
					
								
								
					Précisez le montant que vous souhaitez allouer à chaque allocation. À gauche le montant d'investissement initial, à droite, le montant versé chaque mois : 				
 
								
								
								
								
								
								
					
								
												
								Si vous souhaitez réaliser un investissement mensuel sur une période donnée, indiquez celle-ci en mois, sinon, laissez la case vide :							 
									
								
					
								
								
												
								Nom du cabinet commercialisateur							 
														
								
												
								Nom du commercialisateur							 
														
								
												
								Prénom du commercialisateur							 
														
								
												
								Adresse e-mail du commercialisateur							 
														
								
					
								
								
												
								Souhaitez-vous mettre une deuxième adresse e-mail en copie ?