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Personnes Physiques

Mode de détention du mandat

Mandataire 1

Civilité

Nom

Prénom

Date de naissance

Pays de résidence fiscale

E-mail

Téléphone (pas de +33)

Adresse postale

Code Postal

Ville

Pays

Situation matrimoniale

Régime

Qualité du mandataire

1.1. Exercez-vous ou avez-vous exercé une fonction politique, juridictionnelle ou administrative depuis moins d’un (1) an ?

Non Oui

Le cas échéant, merci de préciser laquelle et le pays d’exercice :

1.2. Une personne de votre entourage proche (conjoint(s), parent(s), enfant(s)) exerce-t-elle ou a-t-elle exercé une fonction politique, juridictionnelle ou administrative depuis moins d’un (1) an ?

Non Oui

Le cas échéant, merci de préciser laquelle et le pays d’exercice :

1.3. Quelle est votre profession actuelle, ou à défaut, la dernière exercée ?

1.4 À quelle catégorie socio-professionnelle appartenez-vous ? (Veuillez sélectionner l’option la plus proche de votre situation)

Agriculteur / exploitant Artisan / commerçant / chef d’entreprise Profession libérale / cadre indépendant Cadre ou profession intellectuelle supérieure Profession intermédiaire (enseignant, infirmier, technicien…) Employé(e) Retraité(e) Sans activité professionnelle Autre(s)

Le cas échéant, merci de préciser :

Si vous avez coché "Autre(s)", merci d’indiquer lesquelles :

2.2.1 Quelle est la valeur de vos actifs financiers ?

Portefeuille boursier en € :

Mode de détention

Assurance-vie en € :

Mode de détention

Produits d'épargne bancaires en € :

Mode de détention

Actifs numériques en € :

Mode de détention

Autres (art, stock options, etc.) en € :

Mode de détention

2.2.2. Quelle est la valeur de vos actifs immobiliers ?

Résidence principale en € :

Mode de détention

Résidence secondaire en € :

Mode de détention

Immobilier locatif en € :

Mode de détention

Autre locatif (situations spéciales) en € :

Mode de détention

2.3. Quelle est l’origine principale de votre patrimoine ?

Si vous avez coché "Autre(s)", merci d’indiquer lesquelles :

2.4. Quels ont été vos revenus annuels sur l’année écoulée ?

3.1. Êtes-vous un professionnel de l'investissement (courtier en assurance, trader, conseiller financier etc…) ?

Non Oui

Si oui, merci de joindre à ce document les justificatifs suivants :
- preuve d’immatriculation sous un statut professionnel ;
- preuve d’activité sur actifs numériques (volume, nombre d'opérations, etc.) ;
- preuve d’utilisation d'outils ou de services à caractère professionnel (ex. compte sur BitFinex).

Preuves professionnel de l'investissement

3.2. Dans le cadre de votre investissement en actifs numériques, quels objectifs privilégiez-vous le plus (classez de 1 à 3, 1 étant votre objectif premier) ?

Priorité 1 :

Priorité 2 :

Priorité 3 :

3.3. Quel est votre horizon de placement ?

3.4. L'investissement en actifs numériques présente un risque de perte de capital :

Non Oui

3.5. Le rendement d’un investissement en actifs numériques est-il garanti ?

Non Oui

3.6. En règle générale, le placement en actifs numériques présente un risque de liquidité

Non Oui Je ne sais pas ce qu’est un risque de liquidité

3.7. Quelle part de votre épargne cet investissement représente-t-il ?

Inférieure à 10 % Entre 10 % et 20 % Au delà de 20 %

3.8. Quelle fiscalité s’applique sur les plus-values sur actifs numériques ?

Il n’y a pas de fiscalité sur les revenus issus des actifs numériques ; Une flat tax à trente pour cent (30 %).

3.9. Estimez-vous avoir pour les actifs suivants, à la fois :

- La connaissance de leur fonctionnement et des risques de perte, limitée ou illimitée selon les cas, inhérents à ces derniers ?

ET

- L’expérience envers ces activités / actifs numériques ?

Actif numérique Stablecoin Actif numérique Bitcoin ou Ethereum Autres actifs numériques

Si vous avez coché "Autres actifs numériques", merci d’indiquer lesquels :

Produit de finance décentralisée Vente à découvert Contrats financiers (warrant, option, futures, forex, etc.) Bourses européennes Autre(s) bourse(s)

Si vous avez coché "Autre(s) bourse(s)", merci d’indiquer lesquelles :

3.10. Au cours des six derniers mois, avez-vous investi sur :

Actif numérique Stablecoin Actif numérique Bitcoin ou Ethereum Autres actifs numériques

Le cas échéant, merci de préciser lequel/lesquels

Produit de finance décentralisée Vente à découvert Contrats financiers (warrant, option, futures, forex, etc.) Bourses européennes Autre(s) bourse(s)

Le cas échéant, merci de préciser lequel/lesquels

Vous pouvez uploader les pièces justificatives directement ici. Si vous ne les avez pas à disposition, vous pourrez les envoyer plus tard par mail à [email protected]. Les formats acceptés sont : jpg, pdf, png, jpeg.

CNI recto-verso ou passeport en cours de validité

Justificatif de domicile de moins de 3 mois

Justificatif sur la provenance des fonds : Fiches de paie, contrat de travail, avis d'imposition sur le revenu, relevé de compte ou d'actifs financiers etc...

RIB

Mandataire 2 - optionnel

Est-ce qu'il y a un deuxième mandataire ? (Conjoint par exemple)

Oui Non

Civilité

Monsieur Madame

Nom

Prénom

Date de naissance

Pays de résidence fiscale

E-mail

Téléphone (pas de +33)

Adresse postale

Code Postal

Ville

Pays

Situation matrimoniale

Régime

Qualité du mandataire

1.1. Exercez-vous ou avez-vous exercé une fonction politique, juridictionnelle ou administrative depuis moins d’un (1) an ?

Non Oui

Le cas échéant, merci de préciser laquelle et le pays d’exercice :

Non Oui

Le cas échéant, merci de préciser laquelle et le pays d’exercice :

1.3. Quelle est votre profession actuelle, ou à défaut, la dernière exercée ?

1.4 À quelle catégorie socio-professionnelle appartenez-vous ? (Veuillez sélectionner l’option la plus proche de votre situation)

Le cas échéant, merci de préciser :

Si vous avez coché "Autre(s)", merci d’indiquer lesquelles :

2.2.1 Quelle est la valeur de vos actifs financiers ?

Portefeuille boursier en € :

Mode de détention

Assurance-vie en € :

Mode de détention

Produits d'épargne bancaires en € :

Mode de détention

Actifs numériques en € :

Mode de détention

Autres (art, stock options, etc.) en € :

Mode de détention

2.2.2. Quelle est la valeur de vos actifs immobiliers ?

Résidence principale en € :

Mode de détention

Résidence secondaire en € :

Mode de détention

Immobilier locatif en € :

Mode de détention

Autre locatif (situations spéciales) en € :

Mode de détention

2.3. Quelle est l’origine principale de votre patrimoine ?

Si vous avez coché "Autre(s)", merci d’indiquer lesquelles :

2.4. Quels ont été vos revenus annuels sur l’année écoulée ?

3.1. Êtes-vous un professionnel de l'investissement (courtier en assurance, trader, conseiller financier etc…) ?

Non Oui

Preuves professionnel de l'investissement

3.2. Dans le cadre de votre investissement en actifs numériques, quels objectifs privilégiez-vous le plus (classez de 1 à 3, 1 étant votre objectif premier) ?

Priorité 1 :

Priorité 2 :

Priorité 3 :

3.3. Quel est votre horizon de placement ?

3.4. L'investissement en actifs numériques présente un risque de perte de capital :

Non Oui

3.5. Le rendement d’un investissement en actifs numériques est-il garanti ?

Non Oui

3.6. En règle générale, le placement en actifs numériques présente un risque de liquidité :

Non Oui Je ne sais pas ce qu’est un risque de liquidité

3.7. Quelle part de votre épargne cet investissement représente-t-il ?

Inférieure à 10 % Entre 10 % et 20 % Au-delà de 20 %

3.8. Quelle fiscalité s’applique sur les plus-values sur actifs numériques ?

Il n’y a pas de fiscalité sur les revenus issus des actifs numériques ; Une flat tax à trente pour cent (30 %).

Actif numérique Stablecoin Actif numérique Bitcoin ou Ethereum Autres actifs numériques

Si vous avez coché "Autres actifs numériques", merci d’indiquer lesquels :

Si vous avez coché "Autre(s) bourse(s)", merci d’indiquer lesquelles :

3.10. Au cours des six derniers mois, avez-vous investi sur :

Actif numérique Stablecoin Actif numérique Bitcoin ou Ethereum Autres actifs numériques

Le cas échéant, merci de préciser lequel/lesquels

CNI recto-verso ou passeport en cours de validité

Justificatif de domicile de moins de 3 mois

Justificatif sur la provenance des fonds : Fiches de paie, contrat de travail, avis d'imposition sur le revenu, relevé de compte ou d'actifs financiers etc...

RIB

Précisez le montant que vous souhaitez allouer à chaque allocation. À gauche le montant d'investissement initial, à droite, le montant versé chaque mois :

Portefeuille DEFI MULTIDEVISES

Portefeuille DEFI EUR

Portefeuille PRUDENT

Portefeuille EQUILIBRE

Portefeuille DYNAMIQUE

Portefeuille DCA

Si vous souhaitez réaliser un investissement mensuel sur une période donnée, indiquez celle-ci en mois, sinon, laissez la case vide :

Pour réduire l’effet des variations de marché, vous pouvez échelonner votre investissement initial. Nous placerons d’abord l’argent dans le portefeuille DeFi EUR (rendement stable), puis nous transférerons automatiquement la part prévue vers vos portefeuilles chaque mois.

Sur combien de versements voulez-vous étaler votre investissement initial ? (1 étant le minimum)

Souhaitez-vous renoncer à votre période de rétractation de 14 jours ?

Oui Non

[email protected]

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Spécialiste de la gestion de portefeuille en crypto-actifs, Mon Livret C est une société enregistrée comme Prestataire de Services sur Actifs Numériques auprès de l’AMF sous le numéro E2022-035.

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