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Personnes Physiques

Mode de détention du mandat

Mandataire 1

Civilité

Nom

Prénom

Date de naissance

Pays de résidence fiscale

E-mail

Téléphone (pas de +33)

Adresse postale

Situation matrimoniale

Régime

Qualité du mandataire

1.1. Exercez-vous ou avez-vous exercé une fonction politique, juridictionnelle ou administrative depuis moins d’un (1) an ?

Non Oui

Le cas échéant, merci de préciser laquelle et le pays d’exercice :

1.2. Une personne de votre entourage proche (conjoint(s), parent(s), enfant(s)) exerce-t-elle ou a-t-elle exercé une fonction politique, juridictionnelle ou administrative depuis moins d’un (1) an ?

Non Oui

Le cas échéant, merci de préciser laquelle et le pays d’exercice :

1.3. Quelle est votre profession actuelle, ou à défaut, la dernière exercée ?

1.4 À quelle catégorie socio-professionnelle appartenez-vous ? (Veuillez sélectionner l’option la plus proche de votre situation)

Agriculteur / exploitant Artisan / commerçant / chef d’entreprise Profession libérale / cadre indépendant Cadre ou profession intellectuelle supérieure Profession intermédiaire (enseignant, infirmier, technicien…) Employé(e) Retraité(e) Sans activité professionnelle Autre(s)

Le cas échéant, merci de préciser :

Si vous avez coché "Autre(s)", merci d’indiquer lesquelles :

2.2.1 Quelle est la valeur de vos actifs financiers ?

Portefeuille boursier en € :

Mode de détention

Assurance-vie en € :

Mode de détention

Produits d'épargne bancaires en € :

Mode de détention

Actifs numériques en € :

Mode de détention

Autres (art, stock options, etc.) en € :

Mode de détention

2.2.2. Quelle est la valeur de vos actifs immobiliers ?

Résidence principale en € :

Mode de détention

Résidence secondaire en € :

Mode de détention

Immobilier locatif en € :

Mode de détention

Autre locatif (situations spéciales) en € :

Mode de détention

2.3. Quelle est l’origine principale de votre patrimoine ?

Si vous avez coché "Autre(s)", merci d’indiquer lesquelles :

2.4. Quels ont été vos revenus annuels sur l’année écoulée ?

3.1. Êtes-vous un professionnel de l'investissement (courtier en assurance, trader, conseiller financier etc…) ?

Non Oui

Si oui, merci de joindre à ce document les justificatifs suivants :
- preuve d’immatriculation sous un statut professionnel ;
- preuve d’activité sur actifs numériques (volume, nombre d'opérations, etc.) ;
- preuve d’utilisation d'outils ou de services à caractère professionnel (ex. compte sur BitFinex).

Preuves professionnel de l'investissement

3.2. Dans le cadre de votre investissement en actifs numériques, quels objectifs privilégiez-vous le plus (classez de 1 à 3, 1 étant votre objectif premier) ?

Priorité 1 :

Priorité 2 :

Priorité 3 :

3.3. Quel est votre horizon de placement ?

3.4. Quelle part de votre épargne cet investissement représente-t-il ?

Inférieure à 10 % Entre 10 % et 20 % Au delà de 20 %

3.9. Estimez-vous avoir pour les actifs suivants, à la fois :

- La connaissance de leur fonctionnement et des risques de perte, limitée ou illimitée selon les cas, inhérents à ces derniers ?

ET

- L’expérience envers ces activités / actifs numériques ?

Actif numérique Stablecoin Actif numérique Bitcoin ou Ethereum Autres actifs numériques

Si vous avez coché "Autres actifs numériques", merci d’indiquer lesquels :

Produit de finance décentralisée Vente à découvert Contrats financiers (warrant, option, futures, forex, etc.) Bourses européennes Autre(s) bourse(s)

Si vous avez coché "Autre(s) bourse(s)", merci d’indiquer lesquelles :

3.10. Au cours des six derniers mois, avez-vous investi sur :

Actif numérique Stablecoin Actif numérique Bitcoin ou Ethereum Autres actifs numériques

Le cas échéant, merci de préciser lequel/lesquels

Produit de finance décentralisée Vente à découvert Contrats financiers (warrant, option, futures, forex, etc.) Bourses européennes Autre(s) bourse(s)

Le cas échéant, merci de préciser lequel/lesquels

Vous pouvez uploader les pièces justificatives directement ici. Si vous ne les avez pas à disposition, vous pourrez les envoyer plus tard par mail.

CNI recto-verso ou passeport en cours de validité

Justificatif de domicile de moins de 3 mois

Justificatif sur la provenance des fonds : Fiches de paie, contrat de travail, avis d'imposition sur le revenu, relevé de compte ou d'actifs financiers etc...

RIB

Mandataire 2 - optionnel

Est-ce qu'il y a un deuxième mandataire ? (Conjoint par exemple)

Oui Non

Civilité

Nom

Prénom

Date de naissance

Pays de résidence fiscale

E-mail

Téléphone (pas de +33)

Adresse postale

Situation matrimoniale

Régime

Qualité du mandataire

1.1. Exercez-vous ou avez-vous exercé une fonction politique, juridictionnelle ou administrative depuis moins d’un (1) an ?

Non Oui

Le cas échéant, merci de préciser laquelle et le pays d’exercice :

Non Oui

Le cas échéant, merci de préciser laquelle et le pays d’exercice :

1.3. Quelle est votre profession actuelle, ou à défaut, la dernière exercée ?

1.4 À quelle catégorie socio-professionnelle appartenez-vous ? (Veuillez sélectionner l’option la plus proche de votre situation)

Le cas échéant, merci de préciser :

Si vous avez coché "Autre(s)", merci d’indiquer lesquelles :

2.2.1 Quelle est la valeur de vos actifs financiers ?

Portefeuille boursier en € :

Mode de détention

Assurance-vie en € :

Mode de détention

Produits d'épargne bancaires en € :

Mode de détention

Actifs numériques en € :

Mode de détention

Autres (art, stock options, etc.) en € :

Mode de détention

2.2.2. Quelle est la valeur de vos actifs immobiliers ?

Résidence principale en € :

Mode de détention

Résidence secondaire en € :

Mode de détention

Immobilier locatif en € :

Mode de détention

Autre locatif (situations spéciales) en € :

Mode de détention

2.3. Quelle est l’origine principale de votre patrimoine ?

Si vous avez coché "Autre(s)", merci d’indiquer lesquelles :

2.4. Quels ont été vos revenus annuels sur l’année écoulée ?

3.1. Êtes-vous un professionnel de l'investissement (courtier en assurance, trader, conseiller financier etc…) ?

Non Oui

Preuves professionnel de l'investissement

3.2. Dans le cadre de votre investissement en actifs numériques, quels objectifs privilégiez-vous le plus (classez de 1 à 3, 1 étant votre objectif premier) ?

Priorité 1 :

Priorité 2 :

Priorité 3 :

3.3. Quel est votre horizon de placement ?

3.4. Quelle part de votre épargne cet investissement représente-t-il ?

Inférieure à 10 % Entre 10 % et 20 % Au delà de 20 %

Actif numérique Stablecoin Actif numérique Bitcoin ou Ethereum Autres actifs numériques

Si vous avez coché "Autres actifs numériques", merci d’indiquer lesquels :

Si vous avez coché "Autre(s) bourse(s)", merci d’indiquer lesquelles :

3.10. Au cours des six derniers mois, avez-vous investi sur :

Actif numérique Stablecoin Actif numérique Bitcoin ou Ethereum Autres actifs numériques

Le cas échéant, merci de préciser lequel/lesquels

Vous pouvez uploader les pièces justificatives directement ici. Si vous ne les avez pas à disposition, vous pourrez les envoyer plus tard par mail.

CNI recto-verso ou passeport en cours de validité

Justificatif de domicile de moins de 3 mois

Justificatif sur la provenance des fonds : Fiches de paie, contrat de travail, avis d'imposition sur le revenu, relevé de compte ou d'actifs financiers etc...

RIB

Précisez le montant que vous souhaitez allouer à chaque allocation. À gauche le montant d'investissement initial, à droite, le montant versé chaque mois :

Portefeuille DEFI MULTIDEVISES

Portefeuille DEFI EUR

Portefeuille PRUDENT

Portefeuille EQUILIBRE

Portefeuille DYNAMIQUE

Portefeuille DCA

Si vous souhaitez réaliser un investissement mensuel sur une période donnée, indiquez celle-ci en mois, sinon, laissez la case vide :

Droits d'entrée en %

Droits d'entrée en €

Le mandant souhaite-t-il renoncer à sa période de rétractation de 14 jours ?

Oui Non

Nom du cabinet commercialisateur

Civilité du commercialisateur

Nom du commercialisateur

Prénom du commercialisateur

Adresse e-mail du commercialisateur

Souhaitez-vous mettre une deuxième adresse e-mail en copie ?

[email protected]

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Spécialiste de la gestion de portefeuille en crypto-actifs, Mon Livret C est une société enregistrée comme Prestataire de Services sur Actifs Numériques auprès de l’AMF sous le numéro E2022-035.

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